Mr Mme Mlle
Nom :
Prénom :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Date du naissance :
Situation du famille : Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Séparé(e) Veuf(ve) Concubin(e) PACS
N° de téléphone :
Mail :
Bénéficier d'une garantie de ce type : oui non
Quel capital décès il a besoin pour les obsèques s'il n'a rien encore souscrit ailleurs : €
Nombre : 4 12345678910
Nom / Prénom / Date de naissance / Sexe :
Adhésion à l'assitance : OUI NON €
Première Cotisation : €
Total à payer par chèque : €
Si votre capitale à assurer est supérieur à 16000 €, merci de répondre à ces deux questions :
Suivez-vous actuellement un traitement médical : OUI NON
Avez-vous été hospitalisé au cours des 5 dernières années : OUI NON
(Si l'une de ces deux questions appelle une réponse "OUI", alors votre capital à assurer ne peut être supérieur à 16 000 € )
Je désigne comme bénéficiare (s) en cas de décès : (cochez l'une des deux cases ci-dessous)
L'entreprise de Pompes Funèbres chargée de mes Obsèques, le solde revenant à mon conjoint, à defaut à mes enfants par part égales
Autres : (Merci d'indiquer les noms et prénoms, date et lieu de naissance, ou les coordonnées de l'entreprise de Pompes Funèbres)